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尖锐湿疣临床检查进展

尖锐湿疣临床检查

由于HPV不能进行组织培养和细胞培养,也不能在实验动物中生长,因而给尖锐湿疣和HPV感染的诊断和研究带来许多困难。尽管如此,经过无数学者数十年的努力,已探索出一些临床和实验室检查方法用于尖锐湿疣、尖锐湿疣亚临床表现,以及HPV潜伏感染的诊断与鉴别诊断等研究中,本节将分别叙述这些方法。
在临床上,除了仔细观察病变外,一些重要的临床检查对尖锐湿疣的诊断与尖锐湿疣的鉴别诊断将有一定的帮助。

1.醋酸试验

醋酸试验又称为醋酸白试验,是一种在临床上主要用于尖锐湿疣、尖锐湿疣亚临床表现或HPV潜伏感染的试验方法。因为尖锐湿疣、尖锐湿疣亚临床表现或HPV潜伏感染在临床上不十分典型或不能用肉眼见到,故通过涂醋酸后使其变白,可能使得病变明显易见,目的在于对尖锐湿疣的诊断与鉴别诊断。

(1) 试验机理 醋酸试验使不明显的尖锐湿疣、尖锐湿疣亚临床表现变得明显,或使HPV潜伏感染得以表现为肉眼可见的作用机理尚不十分清楚。目前有两种观点:一种观点认为涂醋酸后使其被涂组织变白是蛋白质凝固的结果,这种凝固的蛋白质反映了HPV感染了的上皮的不正常细胞和细胞过多的特征。另一种观点则认为HPV感染过的角朊细胞与正常的未感染过的角朊细胞的角蛋白不同,只有被HPV感染过的角朊细胞才能被醋酸致白。

(2) 试验方法 首先将可疑损害部位或试验部位污染物(或分泌物)去除干净。然后用棉拭子蘸3%-5%醋酸液涂于受试部位皮肤粘膜或损害上,经1-5min后用肉眼或用放大镜观察结果。在有些部位如男性阴茎、阴囊,女性外阴部以及肛门区涂醋酸后观察的时间可能需要延长到15min。此外,也可用3%-5%醋酸液浸透的纱布覆盖数分钟后观察结果。在进行醋酸试验过程中应注意在涂醋酸液于受试处时不要用力磨擦,以免擦破(伤)皮肤粘膜后造成异常结果。

(3) 结果判断及临床意义 醋酸试验结果分为阳性和阴性。醋酸试验阳性表现为受试部位或损害变白,其界线大多清楚,可能有极少数边界不很规则,有个别呈锯齿状、角状或羽毛状,有的呈卫星状。在变白处用肉眼或用放大镜观察见有细小颗粒状突起。若用阴道镜观察女性宫颈部损害特点为发亮、雪白,用阴道镜观察男性外生殖器变白区呈明亮、雪白色并有光泽。醋酸试验阴性则为受试部位或损害涂醋酸后不变白,也无颗粒状突起。

醋酸试验阳性表示是尖锐湿疣、尖锐湿疣亚临床表现、或HPV潜伏感染;醋酸试验阴性则表示不是尖锐湿疣、不是尖锐湿疣亚临床表现、或无HPV潜伏感染。

(4) 临床评价 醋酸试验在临床上检查HPV方法简单,不需要复杂的仪器设备,有较好的敏感性。据报道如以尖锐湿疣的组织病理检查结果为基础醋酸试验的敏感性可达85%,但其特异性较差,仅12%左右。另据调查表明醋酸试验典型和明显的HPV感染有62%与组织病理检查结果一致,而不典型表现仅11%一致。因此,单凭醋酸试验阳性结果不能肯定就是尖锐湿疣、尖锐湿疣亚临床表现或HPV潜伏感染。而且,有些病变如包皮、龟头、女阴等部位的慢性炎症以及表皮增厚或皮肤粘膜有擦破、外伤等时可出现醋酸试验阳性,称为醋酸试验假阳性反应。醋酸试验假阳性反应的主要特征是变白区白色痕迹不规则、界线不十分清楚,表面大多光滑。据Schultz等报道,醋酸试验假阳性反应发生率可达25%。此外,外阴部的念珠菌感染也可造成醋酸试验阳性结果。据报道,在女性疑有宫颈上皮内瘤时,醋酸试验可呈阳性,故在鉴别宫颈上皮内瘤与宫颈部尖锐湿疣时应进一步进行病理检查以助诊断。

醋酸试验阴性也不能排除尖锐湿疣、尖锐湿疣亚临床表现或HPV潜伏感染。据作者观察,临床上较典型尖锐湿疣、并HPV检查阳性的损害中有9%为醋酸试验阴性结果。王家璧等对41例尖锐湿疣用5%醋酸液试验,其中37例(90%)呈阳性,3例(7.3%)呈阴性,1例呈可疑阳性。

从上述可以看出醋酸试验在尖锐湿疣、尖锐湿疣亚临床表现及HPV潜伏感染的诊断与鉴别诊断中是一种重要的临床试验方法,但并非是绝对可靠的方法。

2.甲苯胺蓝试验

(1) 试验机理 甲苯胺蓝是一种细胞核的染色剂,可停留在细胞核成分较多的组织中。由于皮肤粘膜的角质蛋白可阻止甲苯胺蓝的穿透性,故可用作检测发生于体表皮肤粘膜等部位的增生性肿瘤。尖锐湿疣也属于一种增生性疾病,其病变组织中细胞核大、深染的凹空细胞可使着色的甲苯胺蓝不易被清除掉,因此可用于尖锐湿疣的诊断与鉴别诊断。

(2) 试验方法 ①试剂配制:1%甲苯胺蓝染色液配制:取甲苯胺蓝粉1S,10%醋酸液10ml,无水酒精4ml,加蒸馏水86ml而成。1%醋酸脱色液配制:取1%醋酸液10ml,无水酒精4ml,加蒸馏水86ml而成。②试验步骤:首先用浸透蒸馏水或生理盐水的纱布或棉球轻轻擦净受试部位的粘液或污物,但不可擦破表皮。等待局部干燥后,用棉签蘸1%甲苯胺蓝染色液,均匀涂在受试部位及其周围的皮肤粘膜上染色。待染色液干燥后,再用1%醋酸脱色液擦洗被染色部位,并观察已染色的部位是否脱色。

(3) 结果判断及临床意义 甲苯胺蓝试验结果判断以阳性或阴性表示。甲苯胺蓝试验阳性表现为用脱色液后蓝色染料未被清除仍保留为深蓝色者。甲苯胺蓝试验阴性表现为用脱色液后蓝色染料被清除掉或仅呈淡蓝色者。

甲苯胺蓝试验阳性表示是尖锐湿疣、尖锐湿疣亚临床表现;甲苯胺蓝试验阴性则排除尖锐湿疣、尖锐湿疣亚临床表现。

(4) 临床评价 甲苯胺蓝试验是用于检查外阴部及肛门部位尖锐湿疣的一种简便有用的方法。

孙建方等观察了21例尖锐湿疣用甲苯胺蓝试验的结果,21例中19例甲苯胺蓝试验阳性,阳性率达90.5%,2例阴性者为丘疹性损害。同时发现增生型皮损周围较小的丘疹及颗粒状损害则常常呈阴性,或略有淡蓝色着色。21例甲苯胺蓝试验后皮损的组织病理学检查结果显示,19例试验阳性者中18例组织学可诊断为尖锐湿疣,阳性甲苯胺蓝试验结果与组织病理改变的符合率达95%,1例组织学可疑为尖锐湿疣改变,2例甲苯胺蓝试验阴性者中组织学诊断及可疑为尖锐湿疣各1例。研究者认为对较小的不典型或早期尖锐湿疣损害,甲苯胺蓝试验常为阴性结果之可能的原因是这些损害较小,细胞增殖不明显,因此,能被染色的细胞核成分不多,提示甲苯胺蓝试验用于较小的不典型损害或尖锐湿疣早期损害的检查帮助不大。

焦鲁霞等采用甲苯胺蓝试验对80例女性外生殖道赘生物患者进行了观察,并与病理、分子杂交及免疫组化方法进行对照比较其符合率。结果,20例正常对照组甲苯胺蓝试验全部为阴性,观察组80例中,24例甲苯胺蓝试验阳性,其中23例组织病理诊断为尖锐湿疣,HPV DNA分子杂交试验阳性者22例,免疫组化染色阳性者19例,甲苯胺蓝假阳性者仅1例(4.2%)。56例甲苯胺蓝试验阴性者的组织病理诊断全部为假性湿疣。甲苯胺蓝试验和
组织病理两者诊断尖锐湿疣和假性湿疣符合率为100%。

有学者认为甲苯胺蓝试验还可用于尖锐湿疣诊断的初筛方法。此外,在尖锐湿疣治疗时,病变部位可通过甲苯胺蓝染色确定范围,以防止治疗范围的扩大及病变部位的遗漏。

3.尿道镜、膀胱镜与阴道镜检查

在男性位于尿道内,在女性位于阴道壁或宫颈部位的尖锐湿疣,以及位于膀胱内的尖锐湿疣,不能用肉眼直接看到,或用肉眼观察时可能会因光线不足、视野范围太小等原因而看不清楚而造成漏诊,这时可用尿道镜、膀胱镜或阴道镜放大局部组织形态来进行检查,并可提高尖锐湿疣的诊断率。

洪淡华等将在阴道镜下观察到的尖锐湿疣损害,按其图像分为4种类型:①典型的菜花样湿疣::镜下表现为增厚的白色上皮,边缘锐利,集合成不规则的指状突起,有明显分枝,可互相融合成团块状。涂醋酸后于突起的顶点可见排列规则的发夹状血管,如角化过度则看不到血管。这类尖锐湿疣可见于外阴、阴道及宫颈鳞状上皮和宫颈转化区,常为多发,也可单发。②宫颈的钉状湿疣:镜下表现为增厚的白色上皮,边缘清楚、形态不规则、表面粗糙。涂醋酸后见镶嵌、表面为逗点状血管。③宫颈扁平型湿疣:镜下为白色上皮,表面平坦,可见逗点状血管、边界不清、镶嵌,此型需活检来进一步确诊。④湿疣性宫颈炎或阴道炎:表
现为上皮呈红色带状有突起的白点,形成颠倒的逗点状,此种病变可单独存在或合并菜花样或扁平型湿疣。

刘玉玲等将169例尖锐湿疣患者的阴道镜检查图像分为2种类型:①指状型,即棒状型,64例,占3T9%,涂3%醋酸后病变部位显示出许多指状突起,可见清晰的血管袢。②地毯型,57例,占33.8%,表现白色片状,略突起,表面散在花坛状排列的点状血管或螺旋状血管,是典型的反镶嵌阴道镜图像。③菜花型,48例,占29.3%,病变呈菜花样突起,基底宽或有细蒂,表面布满毛刺或颗粒状突起,涂醋酸后水肿变白。

就阴道镜而言,尽管能观察到尖锐湿疣的一些较特征性的变化,但国外有学者认为用阴道镜观察来诊断尖锐湿疣的特异性较低,阴道镜主要是用来观察损害的范围,而不是一种用于尖锐湿疣诊断的方法。

值得提请注意的是在进行阴道镜检查时应了解患者是否在妊娠期,尽管多数学者认为妇女妊娠期仍可进行阴道镜检查,但有学者认为妊娠期不应进行阴道镜检查,原因是孕妇长时间的仰卧位会引起仰卧位综合征,且妊娠期宫颈不易完全暴露,造成检查上的困难。

 
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